我如何教授：超聲引導下外周靜脈穿刺
天水市第四人民醫(yī)院 李保文 翻譯
中國石油中心醫(yī)院 邊毓堯校對
(相關資料圖)
重癥行者翻譯組
摘要
對于靜脈通路存在困難的患者，往往需要在超聲引導下進行外周靜脈( IV )置管術，并與減少放置中心靜脈導管相關。盡管如此重要，但如果沒有標準化的技術方法，通過模擬而達到掌握的可能性相當有限。我們講述了我們在床旁使用短軸動態(tài)引導進行超聲引導下IV置入的循序漸進的方法，重點是在穿刺針頭之前將針頭和導管裝置幾乎完全推進到血管內(nèi)。我們的教學方法使受訓者有機會最大限度地發(fā)揮單次穿刺經(jīng)驗的學習潛力，其中包括注重操作前的動手實踐，在床旁進行實時反饋的指導，以及概念強化的過程。
靜脈( IV )通路在住院患者中是必不可少的，而靜脈通路較差是中心靜脈置管的常見原因。外周靜脈置管具有更低的感染風險以及更少的置管并發(fā)癥。對于一次或多次置管失敗、無肉眼可辨認靜脈或既往存在靜脈置管困難的患者，使用超聲可以減少放置外周靜脈導管所需的嘗試次數(shù)。超聲引導下外周靜脈穿刺(USPIVS )允許臨床醫(yī)生避開中心靜脈導管，移除現(xiàn)有中心靜脈導管，提高患者滿意度，并安全地使用血管收縮劑。在多個專家工作人員深靜脈穿刺失敗后，團隊中的新手成員常被叫去放置外周靜脈導管，凸顯了掌握這一技能的重要性。
誰是學習者?
我們的技術旨在教任何人學習USPIV的放置，包括但不包括僅限于學生、研究生學員和護士。講述放置USPIVs的技術有很多，包括Seldinger技術、長軸、短軸、靜態(tài)和動態(tài)引導。已發(fā)表的關于USPIV放置教學的文獻通常包括教學講座和實踐模型，盡管這些研究主要針對醫(yī)學生、技術人員、護士或急診醫(yī)療服務人員，長度為2-8小時。許多培訓項目沒有經(jīng)驗豐富的教員以研討會的形式向重癥監(jiān)護室( ICU )和普通醫(yī)療樓層的學習者講授這一技能。我們提出了一種教學USPIVs的方法，我們提出了一種教授 USPIV 的方法，該方法是由一位作者在教授實習醫(yī)師、住院醫(yī)生和高級專科醫(yī)生的經(jīng)驗中開發(fā)的，同時建立、指導并移交給了床邊醫(yī)療團隊。我們的方法已經(jīng)在多個機構中用于多個級別的學習者，在通過模擬掌握可能不可行的環(huán)境中提供了一個廣泛適用的方法。
什么時候使用？
教學通常在急診科、普通醫(yī)療樓層或ICU的住院病人中進行，通常是在醫(yī)療團隊成員使用常規(guī)靜脈導管放置失敗后進行。
途徑是什么？
考慮到講授這一核心技能的時間和資源的限制，我們使用“即時培訓”(JITT)策略來有效地讓學習者為他們即將進行的推理和程序經(jīng)驗相結(jié)合做好準備。程序性即時培訓（JITT）有助于在現(xiàn)場臨床實踐中立即練習一項技術，以提高患者的安全性、學員的學習和信心。研究人員在對兒童腰椎穿刺訓練的即時培訓進行定性分析時發(fā)現(xiàn)，學習者發(fā)現(xiàn)即時培訓對于回顧解剖學標志、排練步驟、提出問題以及基于先前經(jīng)驗或排除誤解區(qū)域的故障是有用處的。這種按需教學的性質(zhì)確保了其與學員的即時學習需求和保留的相關性，因為學習與實際技能實踐的時間接近。
我們的方法反映了“簡報-術中教學-匯報”模式，這是一種實用的方法來教授這種相對低風險的手術。作為簡報的一部分，我們首先向?qū)W習者詢問量化經(jīng)驗和舒適度，認識到自我評估的局限性。這種被鼓勵的自我反思和評估被稱為元認知;它已被證明可以改善學習和保留技能，并已成功地用于手術室。此對話構建了討論框架，允許在技能水平允許的情況下突出顯示更高級的故障排除技術。我們通過告訴學習者，我們將像他們以前從未放置過USPIV一樣解釋技術來設定期望，確保當我們轉(zhuǎn)移到床旁時，方法是清楚的。我們強調(diào)，雖然在程序上風險很低，但USPIV放置是一項需要豐富經(jīng)驗才能掌握的技能，我們將在床旁提供實時反饋和指導，通過成功的靜脈插管來支持他們，以鼓勵學習者和指導者之間的公開對話。建立安全的學習和心理環(huán)境，這在許多教學場景中都被認為是有利于學習的。具體來說，我們旨在建立心理安全，強調(diào)學員充分參與學習經(jīng)驗的能力，而不需要保持自己的形象或擔心別人的評價。因為這個過程風險相對較低，而且學習是實時進行的，所以建立一個學習者可以公開提問、暴露缺點、認真嘗試、犯錯的環(huán)境是至關重要的，并準備從指導者那里得到如實的建設性反饋。這使他們能夠?qū)Ｗ⒂谏钊雽W習一項技能，而不是擔心滿足某些期望或被評判。
在簡介過程中，我們進行了一個微型模擬，使學員能夠練習血管解剖和熟悉IV裝置。我們使用心理意象，以技術描述為線索，并根據(jù)超聲波束的指向，由學習者應該期望看到的內(nèi)容進行解釋和圖片支持；這在外科文獻中有所描述，并且在一些研究中與提高信心和技術技能有關。
在術中教學環(huán)節(jié)，我們支持學員進行模擬和想象。我們使用提示來突出關鍵步驟，方便學員實時加以練習。培訓的這一部分是一種引導發(fā)現(xiàn)的形式，在學習過程中，專家提供口頭指導，甚至是動手指導。實際的程序演練是一種有意識的練習教育的現(xiàn)場形式，學習者被仔細地引導，專注于重復練習一項技能或程序的非常具體的方面;講授者在直接監(jiān)督下為學員提供嚴格的評估和實時反饋，告訴他們重復嘗試。也就是說，在USPIV過程中，動態(tài)針尖定位(DNTP)是關鍵技能，學習者需要在整個過程中專注、訓練和重復，以成功放置靜脈導管，并根據(jù)監(jiān)督者的評估展示技術進展。
在匯報部分，我們專注于積極反饋，以加強正確的做法，并鼓勵自我反思，使學習者參與到改進的領域。有效的匯報應引導學習者制定目標，以指導未來的實踐，然后在他們下一次USPIV經(jīng)歷中進行評估。通過允許學習者重申他們從經(jīng)驗中得到的主要教訓，我們利用了學習者的元認知，并獲得了他們進一步練習的承諾。講授者還利用這個機會來強調(diào)最突出的學習目標，并確保學習者理解如何糾正過程中所犯的錯誤。內(nèi)容是什么？
技術
床旁前準備：備齊用品后(包括額外的靜脈導管;參見數(shù)據(jù)補充中的建議清單圖E1)，我們將受訓者引導到超聲機旁。這需要觀察持有線陣探頭的受訓者，確保他們固定手以幫助穩(wěn)定。對于經(jīng)驗不足的練習生，或那些握著超聲探頭時手沒有固定的練習生，我們發(fā)現(xiàn)“下午茶技巧”是一種有效的溝通方式，可以在用第五指固定患者時輕輕抓住探頭(圖1)。然后我們讓學員在指導者的上臂上綁上止血帶并檢查血管。掃描指導者手臂上的血管，可以重復超聲握持技術，確認受訓者可以識別相關解剖結(jié)構，幫助受訓者練習在執(zhí)行連續(xù)施壓時將探頭始終保持垂直于血管的方向，并允許在機器上設置最佳增益和深度。
然后我們開始練習握住靜脈穿刺器。具體的技術需要根據(jù)可用的導管進行調(diào)整。我們醫(yī)院目前使用的是Introcan Safety 長64毫米的18和20號導管，它允許操作者用食指和中指夾住導管，用他們的拇指來幫助控制針頭的角度(圖2)。insyte BD IV導管(48毫米，18和20號導管)是另一種常見的類型，需要另一種手定位方法(圖2)。在備用品中有一根導管可以讓學員在去床旁前練習握持和操縱導管。
在這一點上，我們回顧了 DNTP 的概念并強調(diào)了如何在超聲顯示器上確認正確的針位置 (11)。我們解釋說 DNTP 是一種短軸技術，在該技術中，探頭移動到剛好通過針尖，然后在插入針時固定到位，直到它進入超聲波束平面并在屏幕上顯示為 高回聲點。重復這些動作以將針尖向下“行走”到血管。參考圖3，顯示代表血管前壁被針伸入的新月形靜脈的外觀，并在近心端幾毫米處有一個\"空\"的無回聲血管，以確認針尖的位置。
過渡到床旁前的最后一步是對放置的具體步驟進行廣泛的概述，并在床旁實時或手術后的匯報中提供更多的細節(jié)。
我們口頭回顧下面的劇本：
血管選擇后，將針頭刺入超聲探頭中央，近乎觸摸邊緣，在一個陡峭的角度，和DNTP用于引導針到血管。一旦針頭位于血管中心，以針尖為支點，減小針頭角度使其與靜脈走行平行，然后恢復DNTP，直至針頭完全刺入，或至少2 ~ 3 cm。
我們特別強調(diào)，操作者不應該尋找發(fā)光的血液作為靜脈導管在血管內(nèi)的指征，我們將使用超聲技術來確保正確放置靜脈導管。此時，問題得到解答，我們走向床旁。
在床旁：
1 .血管探查及血管定位。
學習者使用止血帶并檢查血管和周圍結(jié)構。我們提示操作者跟蹤建議的目標血管，每厘米連續(xù)壓縮，以確認沒有可能妨礙成功插管的靜脈血塊。理想的放置血管包括那些位于皮膚以下 1.6 厘米、位于周圍動脈和神經(jīng)內(nèi)側(cè)或外側(cè)、直徑為 0.3 毫米的血管。一旦選擇了目標，我們就會讓操作者清潔皮膚和超聲波探頭。
2 . 采用陡峭方法和動態(tài)引導進行長 IV 插入
操作者首先將血管置于超聲屏幕上，并用近端和遠端扇形顯示探頭垂直于血管的方向。然后我們提醒他們以60-80度的角刺入針頭;如果血管有5毫米深，我們告訴他們以30-45度的角刺入靜脈，以避免穿過皮膚時刺破血管或損傷周圍結(jié)構。我們有意在整個步驟中提供有關注視方向的反饋：操作員的眼睛最初應聚焦在屏幕上，直到血管居中且探頭穩(wěn)定，然后將眼睛轉(zhuǎn)移到超聲探頭以觀察針頭穿過 皮膚，然后眼睛轉(zhuǎn)移回超聲波屏幕以找到針尖。然后，操作人員使用DNTP跟蹤針尖到達目標血管。作為監(jiān)督者，我們在整個過程中對操作人員的動作大小提供主動反饋，并確保他們在到達血管之前不會無意中減小針的角度。
3 . 在血管壁上隆起，降低針頭的角度，使其與血管平行。
一旦到達目標血管，我們指示操作員插入針頭，直到它看起來位于血管中心，使用針尖作為樞軸點減小角度以平行于血管的路線，然后使用DNTP繼續(xù)插入（圖4）。為了確認針頭在血管壁中隆起，我們讓操作員在針頭尖端附近扇動超聲波，然后再回到針頭尖端（圖3）。這使監(jiān)督人員確信操作員已將針頭插入預定深度。
4 .前壁穿刺。
對于操作者來說，在動態(tài)跟蹤以防止導管在刺穿血管前壁之前反彈，保持針的刺入壓力是至關重要的。監(jiān)督者應注意靜脈導管已刺入皮膚的深度。如果持續(xù)觀察到相似長度的暴露導管，我們指導操作者在每次超聲推進前，將靜脈導管固定在皮膚上。當靜脈導管刺入時，操作員可能會感覺到觸感“爆裂”，通常發(fā)生在初次接觸血管壁后1-2cm之間(圖4)。
5 . 繼續(xù)DNTP，直到靜脈大部分或全部刺入后再嘗試穿刺導管。
我們提倡通過血管腔跟蹤針尖，直到導管完全插入，或者操作者可以確保血管中至少有 2-3 厘米的導管。如果針尖插入時偏離中心，則操作員會在針尖上方進行超聲檢查并緩慢轉(zhuǎn)動針頭，直到高回聲點位于血管中心，然后再繼續(xù)動態(tài)跟蹤。在整個插入過程中重復這個過程可以讓操作員了解重新定位針頭所需的運動幅度。完全插入后，將超聲探頭放在一旁，使用超聲手將剩余的 IV 導管穿入血管并在針頭移除時穩(wěn)定導管。6 .使用沖洗試驗確認放置。
為了確認置管位置，除了對導管進行短軸和長軸成像外，我們附加生理鹽水沖洗，圖像靠近導管尖端，提供輕柔的壓迫以確保結(jié)構為靜脈，然后以10ml生理鹽水快速沖洗。血管會隨著鹽水穿過超聲束擴張或變亮，以確認靜脈放置。
后續(xù)程序匯報: 不管成功與否，我們相信匯報可以強化技術。程序后反饋一直被證明可以提高學習效果。我們會詢問操作者哪些方面做得不錯，下次還有哪些地方可以改進，或者需要改進的地方，這有助于衡量洞察力的程度，從而為后續(xù)的討論提供框架。
難點是什么？
這里有兩個共同經(jīng)歷的挑戰(zhàn)，以及我們?nèi)绾翁幚碚谶M行的技術發(fā)展：
1 .學習者在DNTP方面存在問題：
DNTP 導致針在平面內(nèi)和平面外交替。學習者傾向于不想“丟失”針尖，而是在整個插入過程中將超聲波束保持在他們認為是針尖但實際上是針桿的地方。我們提醒操作員，如果他們看到針頭但在重新定位超聲探頭之前將其推進，針頭的真正尖端將超出超聲波束的路徑。在手術后的匯報中，通過舉起探頭并使用筆作為針頭，這一概念得到了加強，從而更清楚地表明尖端正在移動超過超聲波束的平面。
如果學習者在每次移動時將超聲波移動得太遠，我們通常會握住超聲波探頭的頂部并故意扇動超聲波，同時口頭呼喚超聲波屏幕上看到的內(nèi)容。這使學習者能夠了解將針尖移入和移出平面所需的每個微動的幅度，而無需“接管”該過程。我們在術后匯報中回顧了圖 5，以強調(diào)針尖的尺寸是精確的，并且應該使用微移動。
2 .學習者表示他們無法看到/找到他們的針。
當針尖位于皮下組織內(nèi)時，由于針尖本身為高回聲，看起來可能與周圍組織相似，因此很難看到針尖本身。為了找到針頭，我們鼓勵受術者輕輕地彈跳針頭但要不向前推進，并慢慢地將超聲探頭從針頭進入皮膚的點向針頭的尖端滑動，直到組織不再移動，而這通常是剛剛超過針頭的尖端( Video E1 )。根據(jù)我們的經(jīng)驗中，除非針穿過肌肉，否則這種操作很少會產(chǎn)生疼痛。在此操作過程中，監(jiān)督者應指出他們看到的運動在超聲屏幕上的特定位置，讓學員開始欣賞與針頭運動相關的微妙變化。
在刺入過程中，經(jīng)驗不足的學員往往會把把探頭完全從皮膚上拿下來。我們不鼓勵這樣做有兩個原因：1)當他們拿起探針時，組織會移動，這會改變針相對于目標血管的位置；2 )探針的緩慢、有意滑動和扇形探針對于掌握DNTP是必要的。因此，讓探頭與皮膚接觸可以使操作者在一次嘗試過程中獲得更多的經(jīng)驗。
以下是學習者經(jīng)常會問的一系列問題，并附有建議答案和解釋。
1.患者在我嘗試穿刺皮膚時動，怎樣才能使這種情況（發(fā)生）最小化?
我們通常在無菌準備前1-2分鐘在目標血管上放置冰塊，或在靜脈穿刺前立即使用無菌氯乙酯噴霧以使淺層皮膚脫敏。雖然與通常應用于淺靜脈以誘導血管舒張的熱量相違背，但我們發(fā)現(xiàn)大多數(shù)深層血管不會明顯收縮，即使在那些減少疼痛的血管中，也會導致刺入時運動減少，盡管這尚未得到研究證實。
2.為什么不直接用勾股定理來決定進針的位置呢?
雖然已經(jīng)描述了勾股定理方法，但我們經(jīng)常觀察到針刺入位置的錯誤(通常離探針中心太遠)，導致針在穿過超聲束之前到達血管。此外，畢達哥拉斯定理依賴于45度的方法;我們建議采用更陡的方法來最小化皮下組織中的導管長度。
3.為什么我不應該使用發(fā)光的血液( IVA內(nèi)的血液可視化)作為我可以穿刺導管的指示?
IV 內(nèi)的血液通常表明針尖在血管內(nèi)而不是導管本身，并且試圖在此時將導管擰下通常會導致針頭被推出靜脈，導管插入周圍的皮下組織而不是靜脈腔（圖 4）。我們發(fā)現(xiàn)，當不觀察閃光時，學習者會取得更大的成功。
4.我為什么要在穿刺前壁后繼續(xù)推進靜脈導管?
一旦針頭刺穿血管前壁，繼續(xù)將針頭刺入靜脈有兩方面的好處:1)當你從皮膚上取出超聲探頭時，皮下組織不再受壓，并可能導致針頭從血管中移回靜止位置。2)針頭刺入靜脈越遠，即使在靜脈導管完全刺入之前，針頭不經(jīng)意地(即使是最小限度地)縮回，針頭滑出血管的可能性就越小。針尖在血管腔內(nèi)被跟蹤，因此患者在進一步推進時通常不會感到不適。除了上述好處之外，它還允許在單個過程嘗試中更仔細地練習DNTP。
5.在我能夠勝任之前，我需要安置多少USPIV?
現(xiàn)有的文獻主要集中在護士和急診醫(yī)療服務人員，建議4次嘗試成功率為70 %，15 - 26次嘗試成功率為88 %。
為什么是這種做法?
我們介紹了我們在床旁使用短軸動態(tài)超聲技術進行USPIV置入教學的方法，特別關注一個陡峭的初始入路，將針頭和導管裝置幾乎完全推進到血管內(nèi)，然后再嘗試穿刺導管。該變式將JITT教學法的原則與程序技能教學的三步簡報、程序內(nèi)教學、匯報模式相結(jié)合。在進入床旁之前，簡單地練習組件，特別是超聲和導管保持技術，為在床旁進行技術強化創(chuàng)造了機會，同時使學習者能夠?qū)Ｗ⒂讵毩⒎胖肬SPIVs所需的技能集的更先進的組件。
穿刺技術本身創(chuàng)造了一個可以刻意練習圍繞針頭定位和推進的微技能類似的機會，最大限度地發(fā)揮每種經(jīng)驗的學習潛力。程序后匯報允許回顧即時培訓的教學要點，并能夠演示在未來USPIV放置期間可能使用的替代方法或技術。
放置點
這種穿刺方法的成功已在多個機構的ICU人群和醫(yī)院病房患者中證明，在這些機構中，利用體表標志外周靜脈置管常常是不成功的。這種教學方法促進了對針頭位置的仔細關注和精細運動超聲技能，并且可以在床旁實時完成。
關鍵詞：
責任編輯：Rex_30
