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有險企將特藥險異化為賣藥 監(jiān)管責(zé)令限期自查
銀保監(jiān)會要求，各財險公司8月19日前報送自查整改報告
8月9日，記者從業(yè)內(nèi)獲悉，銀保監(jiān)會財險部下發(fā)了《關(guān)于部分財險公司短期健康保險業(yè)務(wù)中存在問題及相關(guān)風(fēng)險的通報》，直指部分財險公司特藥險存在兩大問題：一是公司承保的是確定發(fā)生的醫(yī)療費用支出，不符合基本保險原理；二是相關(guān)公司風(fēng)險管控缺失。
“部分公司短期健康險業(yè)務(wù)急速增長，且基本集中于同一類業(yè)務(wù)模式。”銀保監(jiān)會在通報中指出。某險企內(nèi)部人士對《證券日報》記者表示，結(jié)合通報的具體內(nèi)容看，該項短期健康險主要是指險企的特藥險業(yè)務(wù)。具體來看，部分險企與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險經(jīng)紀公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群開展合作的過程中，用特定藥品團體醫(yī)療保險方式承?？蛻粢蛞汛_診疾病發(fā)生的后期藥品治療費用。
在實際開展業(yè)務(wù)時，一些險企通過將等待期設(shè)置為0天、將保險責(zé)任終止條件設(shè)置為給付一次等方式迎合業(yè)務(wù)模式需求。部分險企由于保費收入與藥品價格相近，從收取保費到支付賠款的間隔時間較短，且險企未參與核心風(fēng)險管理環(huán)節(jié)，其相關(guān)業(yè)務(wù)持續(xù)虧損。
“這種業(yè)務(wù)模式名為銷售保險，實際上成了藥品銷售的一環(huán)，藥廠、第三方平臺和保險公司將藥品銷售包裝成了保險產(chǎn)品?！鄙鲜鋈耸繉τ浾弑硎荆@種模式下，第三方平臺主要負責(zé)尋找患者資源，險企收取保費之后再將費用支付給藥廠，基本只發(fā)揮通道作用。一般特藥險不承保已確診患者后期的治療費用，且設(shè)置一段時期的等待期，而特藥險異化之后，險企承?？蛻舸_診疾病的后期藥品費用，且不設(shè)等待期，由此，藥廠可以通過第三方平臺和險企獲得患者資源，第三方平臺收取中介費，險企則獲得一定的保費，這種模式違背了保險的基本原理。
銀保監(jiān)會指出，險企使用短期健康險產(chǎn)品實際承擔(dān)已確診客戶發(fā)生頻次確定、損失程度確定的醫(yī)療費用支出，異化了保險業(yè)務(wù)，使保險或然事件成為必然事件，存在兩大問題和風(fēng)險：一是險企承保的是確定發(fā)生的醫(yī)療費用支出，不符合大數(shù)法則、射幸原則等基本保險原理，且無法通過重大風(fēng)險測試；二是險企風(fēng)險管控缺失，前端承保和后端理賠等核心環(huán)節(jié)均由相關(guān)機構(gòu)掌握，險企不掌握自主定價權(quán)，也未實質(zhì)參與風(fēng)險管理，無法體現(xiàn)保險經(jīng)營管理風(fēng)險的基本功能作用。銀保監(jiān)會表示，將對相關(guān)公司采取監(jiān)管措施。
另一位業(yè)內(nèi)人士表示，為推動業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)型，不少財險公司發(fā)力短期健康險業(yè)務(wù)，這種業(yè)務(wù)單均體量小、業(yè)務(wù)件數(shù)多，險企多與第三方機構(gòu)進行合作，以獲得客戶資源，做大業(yè)務(wù)規(guī)?！，F(xiàn)實中，有的特藥險不提供直接的費用補償，而是為參保人提供藥品本身、用藥指導(dǎo)，以及藥品配送等一系列服務(wù)，這也為特藥險業(yè)務(wù)異化提供了可能。
根據(jù)財產(chǎn)險備案產(chǎn)品目錄查詢結(jié)果，目前至少有35家財險公司有特藥險業(yè)務(wù)。銀保監(jiān)會通報要求，各財險公司要及時排查短期健康險業(yè)務(wù)，不得開展任何類似的、不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業(yè)務(wù)，且于8月19日前向監(jiān)管部門報送自查整改報告。
銀保監(jiān)會最新發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，上半年，財險公司的健康險(皆為短期健康險)保費收入達1156億元，同比增長15.4%，明顯高于財險公司9.4%的整體業(yè)務(wù)增速，也高于全行業(yè)整體健康險保費4%的增速。
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